............................., amb domicili al carrer/plaça/av. ................ , núm..........., pis , de ...................., amb número de telèfon ...................... i amb DNI núm. ................, en nom propi (o en representació, com a apoderat, gerent, etc.)

EXPOSO:

1. Que sóc propietari/ arrendatari de botiga/ local/ fàbrica/etc. situat/ada en aquesta població al carrer/plaça/av. ........................, al número/parcel.la ........................, segons acredito amb els documents que presento i que detallo:

1r.

2n.

2. Que vull exercir l’activitat (detallar-la)

3. Que presento (per triplicat) la següent documentació:

1. Projecte bàsic
2. Documentació preceptiva sobre prevenció d’incendis i protecció de la salut.
3. Certificació de compatibilitat del projecte amb el planejament urbanístic.
4. Declaració de dades que considero que gaudeixen de confidencialitat.
5. Nom de la persona responsable tècnica de l’execució del projecte
6. Estudi d’impacte ambiental
7. Altres

Per això,

DEMANO: Que em sigui concedida la llicència municipal per a l'establiment, l'obertura i el funcionament de l'activitat ressenyada.

Lloc i data